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Formulaire de demande de dispense d’affiliation

dispense d'affiliationLes salariés ont la possibilité, dans certains cas, d’opter pour une dispense d’affiliation à la complémentaire santé d’entreprise obligatoire.

Nous vous renvoyons vers notre article sur les cas de dispenses que vous pouvez lire ici.

Pour vous aider à formaliser cette demande auprès de votre entreprise nous mettons à votre disposition, un formulaire type de demande de dispense d’affiliation.

Il convient simplement de le reprendre en le complétant en fonction de votre propre cas de figure.


Complétez les informations ci-dessous pour obtenir votre formulaire de dispense d’affiliation à personnaliser.

Tous les champs marqués d'une * sont obligatoires pour le traitement de votre demande.